Диагностиката може да навлезе по-широко в практиката и да стане по-достъпна, ако здравните власти поемат ясен ангажимент, казва за „Капитал“ Румяна Додова от Центъра за молекулярна медицина
Между 15 и 30% от случаите на рак на гърдата и между 10 и 25% от случаите на рак на яйчника се дължат на мутация в гени, свързани с предразположение за развитието на онкологично заболяване. При наследствените форми на този вид заболявания най-често се установява генетичен вариант с патогенен или вероятно патогенен ефект в BRCA1 или BRCA2 гените. Затова в повечето европейски страни има генетични скринингови програми за ранна диагностика, профилактика и лечение при фамилни случаи на рак на гърдата и яйчника. Българската здравна система е една от малкото в Европа, в които такива все още няма.
Проектът „Молекулярно-генетични изследвания при фамилен рак на гърдата и яйчника в България“, който спечели втора награда в конкурса „Иновации и добри практики в здравния сектор“ на в. „Капитал“, цели да запълни тази празнина поне частично.
Проектът е разработен от екип от Центъра по молекулна медицина (ЦММ) към Медицински университет – София, и клиницисти от девет здравни заведения в страната. За периода от 2009 до 2018 г. те са изследвали 877 български пациенти с фамилен рак на гърдата и яйчника. На базата на това са определени спектърът и честотата на генетичните промени в BRCA гените. Според резултатите 21% от изследваните пациенти с фамилен рак на гърдата и 37.4% от пациентите с рак на яйчника са носители на патогенен вариант в един от двата гена, като рискът за унаследяването им е 50%.
Разработката се използва като рутинна диагностична процедура при определяне на мутационния статус на BRCA1 и BRCA2 гените, за откриване на генетичната причина за заболяването при фамилните случаи. При изследване на ДНК материал, изолиран от туморната тъкан на пациентки с овариален карцином, намирането на мутации в BRCA1/2 гените служи за прецизиране на терапията и определяне на тези пациентки, при които може да бъде приложена таргетна терапия с тъй наречените PARP инхибитори.
Изследванията са подкрепяни през годините от Фонд научни изследвания – Министерство на образованието и науката, Съвет по медицинска наука – Медицински университет, София, и „Астра Зенека“. За проекта разговаряме с Румяна Додова от Центъра за молекулярна медицина към Медицински университет – София.
Какво означава на практика вашият проект за жените с фамилен рак на гърдата или яйчника?
Това изследване е важно за пациенти, които са съобщили на лекуващите си лекари, че имат в семействата си два или повече случая на онкологично заболяване, които са развили рак на гърдата или яйчника в млада възраст – преди 50-годишна възраст, или са с две независими онкологични събития, например рак в комбинация с рак на другата гърда или на яйчника.
За периода 2007 – 2018 година в Центъра по молекулна медицина (ЦММ) направихме генетичен анализ на BRCA1 и BRCA2 гените за определяне какви мутации се срещат при българските пациенти. Целта беше да въведем този тип анализ за изясняване на генетичната причина за заболяването, за по-прецизно лечение, съобразено с мутациите, за проследяване и профилактика при пациенти с рак на гърдата и яйчника. Изследването обаче е важно и за цялото семейство, за определяне на носителите на мутация сред преките родственици на пациента и провеждане при тях на адекватна профилактика, преди да са се разболели.
Какво се знае повече за особеностите на тази фамилната предразположеност в България и в сравнение с други страни благодарение на анализа?
Изследването показа, че 21% от пациентите с фамилен рак на гърдата и 37.4% с рак на яйчника са носители на мутация в BRCA1 или BRCA2 гените, като тези честоти не се различават значително от останалите популации в Централна и Източна Европа. Резултатите показаха, че голям процент (до 70%) от установените мутации при български пациентки са често срещащи се познати мутации, които са съсредоточени в точно определени участъци от двата гена и са общи с мутациите, открити в други европейски популации. Успоредно с това бяха установени и голям брой уникални за нашата популация генетични варианти в BRCA1 и BRCA2 гените, които до този момент не са съобщавани в международните бази данни.
Липсата на научна методология ли беше основната пречка пред въвеждането на молекулярно-генетичен скрининг при тази група хора в България?
Не. Към днешна дата са разработени голям брой тестове за откриване на мутации в BRCA1/2 гените. През последните двадесет години тези промени най-често се определят чрез директно секвениране – това, най-общо казано, е прочитане на гените „буква по буква“. Методиката за секвениране е с висока чувствителност и точност, но стандартното директно секвениране, познато от повече от 40 години, изисква много време и труд за извършване на анализите, тъй като гените са много големи. Точно тази трудоемкост и времеекост в началото, свързано с цената на изследването и липсата на финансиране, забави масовото изследване на голям брой болни.
Първата публикация за честотите на BRCA1/2 мутации в българската популация е от 2015 г. и се базира на изследване на 200 пациентки.
В резултат на напредъка в науката през последното десетилетие бяха разработени технологиите за секвениране от следващо поколение – така наречените платформи за новогенерационно секвениране. При тях вече е възможно да бъде направен анализ на голям брой пациенти и гени едновременно в рамките на един експеримент. За да бъде икономически ефективен такъв тип анализ, едно от изискванията е да бъдат анализирани едновременно определен минимален брой пациенти. В използваната от нас платформа например изследваме едновременно 12 пациенти в рамките на едно пускане на секвенатора. В български условия, когато пациентите, подходящи за такъв тип анализ, не се насочват регулярно от всички лекуващи лекари, събирането на оптимален брой проби за изследване отнема време и забавя срока за изпълнение на анализа. ЦММ разполага с достатъчен капацитет да предложи генетичен анализ на всички български пациентки с фамилен рак на гърда и яйчниците, но цената на изследването все още не е достатъчно ниска. При положение че не се поема от НЗОК или МЗ, тя все още е лимитиращ фактор за някои от пациентките.
Кое беше най-голямото предизвикателство пред проекта?
От една страна, е свързано с организацията и популяризиране на изследванията сред клиничните специалисти, онколози, патолози, хирурзи, лични лекари, насочващи към Лабораторията по геномна диагностика към ЦММ пациенти за изследване. Разбира се, предизвикателство е и работата с пациентите и семействата при съобщаване на генетичната диагноза и генетичната консултация, свързана с рисковете за развитие на онкологично заболяване, но и с възможностите за по-активна профилактика при носителите на мутации. С всяка пациентка, с родствениците и с техните деца сме говорили много. Обяснявали сме както смисъла на получените резултати, така и нуждата да се направи изследването при здрави родственици, ползите от един такъв анализ и какво означава да носят или да не носят мутация в BRCA гените за тях. Успокояване на пациентите, намаляването на напрежението и стреса, свързан с получената информация за генетична причина на заболяването, е важна част от генетичната консултация, която се извършва от специалист по медицинска генетика.
Кое в него е най-голямото постижение от научна гледна точка?
Определянето на мутационния спектър на BRCA1 и BRCA2 гените в българската популация, определяне на дела на пациенти с фамилен рак на гърда и яйчници, при които заболяването се дължи на мутации в тези два гена, и разработване на ефективен системен ход за генетичен анализ при пациентите с рак на гърдата и яйчника. За тези пациентки, които са с фамилен рак, но нямат мутации в BRCA1/2 гените, съобразено с фамилната история, предлагаме по-широко изследване, което включва панел от всички известни гени, свързани с предразположение към онкологични заболявания.
Какво е необходимо от страна на държавата, здравните и другите институции, за да може скринингът да стане рутинна практика?
Българската здравна система е една от малкото в Европа, която няма въведени в скрининговите си програми генетични изследвания при фамилни онкологични заболявания. Благодарение на напредъка в разбирането за причините за развитие на онкологичните заболявания ранната генетична диагностика и откриването на здрави носители на BRCA1/2 мутации може да направят по-ефективна терапията при вече заболели пациенти, да оптимизират и направят по-ефективна профилактиката при носителите и да спестят много разходи на здравната система. Това изследване е важно и за подобряване на терапията с използване на най-съвременните лекарства, базирани на индивидуалния профил на мутации при пациентите. То може да подобри качеството на живот и повиши преживяемостта при тези пациенти.
Необходими са активни действия от страна на всички здравни специалисти, включени в процеса на диагностика и лечение, и ясен ангажимент от страна на здравните власти, за да може генетичната диагностика да влезе по-масово в клиничната практика и да е достъпна за всички семейства с фамилен рак на гърда и яйчници.
